how_to_regInschrijving

Aanmeldformulier Kraamzorg

Vul alle stappen in om uw aanmelding te voltooien.

person

Stap 1: Jouw gegevens

Roepnaam*

Voorletters*

Achternaam (zoals in paspoort)*

Geboortedatum*

Geboorteplaats & land*

BSN (indien van toepassing)

Identificatietype in Spanje

NIE/DNI/Paspoort Nummer

Nationaliteit*

Spreektaal*

Telefoonnummer*

E-mailadres*

Partner gegevens (optioneel)

Voornaam + Achternaam Partner

Partner: Geboortedatum

Partner: Telefoonnummer

pregnant_woman

Stap 2: Zwangerschap gegevens

Uitgerekende Datum*

Huidige Zwangerschapsduur (in weken)*

Is dit uw eerste zwangerschap?*

Aantal eerdere bevallingen*

Zijn er bijzonderheden/medische indicaties?*

Heeft u al een zorgverlener in Spanje?

Welke zorgverlener (ziekenhuis/kliniek)?*

Voorkeurslocatie Bevalling

Naam Voorkeursziekenhuis (indien van toepassing)

Wil je dat ik de bevalling begeleid / partusassistentie (indien toegestaan)?*

health_and_safety

Stap 3: Verzekering gegevens

Heeft u een Nederlandse zorgverzekering?*

Heeft u een Restitutiepolis?*

Naam Zorgverzekeraar*

Polisnummer*

Heeft u een aanvullende verzekering voor kraamzorg?*

Heeft u een Internationale of Spaanse particuliere verzekering?*

Zo ja, naam + polisnummer (optioneel)

home_pin

Stap 4: Spaans adres

Land of Regio*

Straat en Huisnummer*

Woonplaats / Stad*

Postcode*

menu_book

Stap 6: Documenten & Akkoord

Lees onderstaande documenten door en ga hiermee akkoord. U dient naar beneden te scrollen in het document om te kunnen accorderen.

description

Zorgovereenkomst